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关于印发《宜昌市职工基本医疗保险 实施细则》的通知(宜人社规〔2015〕2号)
发布日期:2017年09月28日    
             宜人社规〔20152

关于印发《宜昌市职工基本医疗保险

实施细则》的通知

 

各县市、夷陵区人力资源和社会保障局,各有关单位:

现将《宜昌市职工基本医疗保险实施细则》印发给你们,请遵照执行。

 

宜昌市人力资源和社会保障局

2015623





宜昌市职工基本医疗保险实施细则

 

第一章    

第一条  根据《中华人民共和国社会保险法》、《宜昌市职工基本医疗保险实施办法》(宜昌市人民政府令第164号,以下简称《办法》)的规定,制定本细则。

第二条  城区(不含夷陵区,下同)各类用人单位的职工医保工作由市医疗保险经办机构组织实施,各县市、夷陵区用人单位的职工医保工作由所在县市、夷陵区医疗保险经办机构组织实施。

第三条  职工医保基金实行社会统筹和个人账户相结合,统筹基金和个人账户分别核算,互不调剂。

第四条  职工医保基金纳入财政专户管理,实行收支两条线,专款专用,并接受监督。

第二章  实施范围和对象

第五条  本市行政区域内各类用人单位,包括国家机关、事业单位、社会团体、企业、个体经济组织、民办非企业单位等组织。

第六条  本市行政区域内的各类用人单位及其职工,均应参加职工医保。

无雇工的个体工商户、未在用人单位参加职工医保的非全日制从业人员以及其他灵活就业人员(以下统称灵活就业人员)可以参加职工医保。

本市行政区域内的中央、部省属用人单位,除国家另有规定外,均应按照属地管理原则参加本市职工医保。

第三章  医疗保险基金征缴

第七条  用人单位应当在单位成立或取得工商营业执照之日起30日内,持营业执照原件及复印件1份、组织机构代码证原件及复印件1份、单位成立批文原件及复印件1份、法定代表人身份证复印件1份、单位印章等,向医疗保险经办机构申请办理职工医保登记。医疗保险经办机构应当自收到申请之日起15个工作日予以审核,发给参保登记证件。

用人单位的职工医保登记事项发生变更或者用人单位被依法宣布破产的,被吊销或注销营业执照、责令关闭、撤销或决定解散的,应当自变更或者被依法宣布破产,被吊销或注销营业执照、责令关闭、撤销或决定解散之日起30日内,到医疗保险经办机构办理变更或者注销职工医保登记。

第八条  首次参加职工医保的个人(含已按月领取养老金的退休人员),由本人或代理人持本人、代理人身份证原件及复印件各2份、本人近期一寸免冠白底彩色照片3张到医疗保险经办机构填写《灵活就业人员参加社会保险申请表》办理参保登记。首次参加职工医保的单位职工,由用人单位持职工身份证复印件1份、近期一寸免冠白底彩色照片2张及《单位在职职工增减申报表》到医疗保险经办机构办理参保登记。

按照有关规定办理了一次性缴纳基本养老保险费后领取退休待遇的人员,参加职工医保时,另须提供《企业职工退休条件审批表》或《养老保险待遇资格证》复印件1份。

第九条  职工医保费由用人单位和职工个人共同缴纳,其中:单位缴费比例为8%,职工个人缴费比例为2%

灵活就业人员可选择按10%5.5%的比例缴纳,所需费用由本人承担。选择按10%比例缴费的,按规定享受统筹基金支付的待遇,并划分个人账户。选择按5.5%比例缴费的,只享受统筹基金支付待遇,不划分个人账户。

领取失业保险金期间的失业人员按10%的比例缴费,所需费用由失业保险基金承担。享受失业保险金期满尚未进入单位就业的,按灵活就业人员选择10%5.5%的比例缴费,所需费用由本人承担。

第十条  用人单位应按职工医保缴费核定年度(每年7月至次年6月)及时申报本单位及职工缴纳医疗保险费的缴费基数,单位年缴费基数为本单位上年度全部职工工资总额,职工个人年缴费基数为本人上年度工资总额。工资总额组成按照国家统计部门规定的口径计算。

第十一条  单位及职工、灵活就业人员的缴费基数从每年的71日起调整。

第十二条  单位月缴费基数按本单位上年度全部职工月平均工资总额、职工个人按本人上年度月平均工资据实申报。月平均工资高于本市上年度在岗职工月平均工资300%的,以本市上年度在岗职工月平均工资300%作为缴费基数;低于本市上年度在岗职工月平均工资60%的,以本市上年度在岗职工月平均工资60%作为缴费基数。

灵活就业人员以本市上年度在岗职工月平均工资为缴费基数。

领取失业保险金期间的失业人员,以本市上年度在岗职工月平均工资为缴费基数。

一级至四级工伤职工领取伤残津贴期间,由用人单位和职工个人以伤残津贴为缴费基数,伤残津贴低于本市上年度在岗职工月平均工资60%的以本市上年度在岗职工月平均工资60%作为缴费基数。

第十三条  大额医疗保险费按照每人每月8元的标准与职工医保费同步缴纳(包括一次性补缴不足年限及继续按照在职职工身份缴纳职工医保费的退休人员)。单位职工缴纳的大额医疗保险费用由用人单位承担;灵活就业人员缴纳的大额医疗保险费用由本人承担;领取失业保险金期间的失业人员缴纳的大额医疗保险费用由失业保险基金承担。

大额医疗保险费的缴纳标准,由市人社、财政部门根据我市经济社会发展状况、本市在岗职工平均工资的增长水平以及大额医疗保险费收支情况,提出调整意见报市政府批准后实施。

第十四条  每月的1日至10日为职工医保缴费基数、单位应缴费数据的核定结算时间,不办理单位人员增减。每月的11日至当月最后一个工作日办理单位人员增减等业务。

第十五条  用人单位新增职工的,应从职工入职之日起30日内办理职工医保参保手续,从缴费到帐的次月起建立职工医保个人帐户。灵活就业人员应从办理参保登记的当月起缴纳职工医保费,从缴费到帐的次月起建立职工医保个人帐户。

第十六条  参保人员与用人单位终止或解除劳动关系的,用人单位应在出具终止或解除劳动关系书面证明的15日内到所在地医疗保险经办机构办理职工医保关系核减手续,次月不再缴纳职工医保费。因用人单位原因未及时核减人员的职工医保费由用人单位承担。

第十七条  每年7月至8月为单位年度缴费基数申报期,缴费基数申报期间未办理年度缴费基数的单位,不能办理人员增减业务,如用人单位在此期间发生人员增减的,用人单位可在本单位缴费基数申报后的次月申办人员增减,医疗保险经办机构据实核定用人单位的应缴费额。

用人单位未按规定的时间办理年度缴费基数申报的,其新增人员可以据实补缴职工医保费;终止或解除劳动关系等发生人员减少的,从办理缴费基数申报后的次月起核减职工医保费。参保人员从单位转出后应及时续缴职工医保费。

第十八条  参加本统筹地区职工医保的人员达到法定退休年龄办理退休手续时,达到规定的职工医保缴费年限的,退休后用人单位和个人均不再缴纳职工医保费及大额医保费,按规定享受职工医保待遇。

第十九条  参加本统筹地区职工医保的人员,按规定参保缴费至法定退休年龄并办理退休手续时,缴费年限应当符合下列规定:

在本统筹地区当地职工医保制度实施前参加职工基本养老保险的参保人员,以单位职工身份办理退休手续时,实际连续缴纳职工医保费的年限不得少于15年。以灵活就业人员身份办理退休手续时,单位缴纳医疗保险费的时间计算缴费年限的,实际连续缴纳医疗保险费的年限不得少于15年;单位缴纳医疗保险的时间不计算缴费年限的,实际连续缴纳医疗保险费的年限不得少于10年。

在本统筹地区当地职工医保制度实施后参加职工基本养老保险的参保人员和异地转移到本统筹地区的参保人员,职工医保累计缴费年限男满30年(360个月),女满25年(300个月),且在本统筹地区实际累计缴费年限不得少于15年(180个月)。

第二十条  缴费年限包括实际缴费年限和视同缴费年限。

实际缴费年限指从我市职工医保制度实施后,用人单位和职工按规定在我市实际参保缴费的年限,包括按规定补缴的缴费年限。我市职工医保制度实施以本统筹地区当地(各县市、夷陵区)职工医保制度实施时间计算。(我市城区职工医保制度实施时间为2000121日。)

视同缴费年限指在当地职工医保制度实施前符合国家工龄认定政策的连续工龄,转业和退伍军人的军龄以及从异地转入的参保人员在原参保地的实际缴费年限。具体办法另行制定。

第二十一条  用人单位职工、灵活就业人员达到法定退休年龄并办理退休手续时,未达到规定的职工医保缴费年限的(包括视同缴费年限和实际缴费年限),可一次性补缴不足年限的职工医保费及大额医保费,也可以继续按照在职职工身份缴纳职工医保费及大额医保费至规定的缴费年限。

第二十二条 《办法》实施前(即201571日前)单位退休的人员,未达到规定缴费年限的,一次性补缴不足年限或继续以在职职工身份缴纳不足年限的,由办理退休手续的用人单位按照8%的比例缴纳,退休人员个人不缴费。

《办法》实施后单位退休人员未达到规定缴费年限的,一次性补缴不足年限或继续以在职职工身份缴费的,由用人单位和职工共同缴纳,单位缴纳8%,职工缴纳2%。其他因参保人员在退休前由于个人原因中断缴费的不足年限,由参保人员个人按10%补缴。

灵活就业退休人员未达到规定的缴费年限的,一次性补缴不足年限及继续以在职职工身份缴费的比例均为10%

第二十三条  参保人员达到法定退休年龄并办理退休手续时,未达到职工医保规定的缴费年限的,参保人员在用人单位工作期间应参保而未参保的年限由用人单位和职工共同补缴,其中单位缴纳8%,职工个人缴纳2%。补保时,如果参保人员仍在原工作单位参保的,以单位职工身份补缴;如果未在原工作单位参保的,以灵活就业人员身份补缴。

参保人员补缴中断缴费年限的医保费由医疗保险经办机构办理,补缴首次参保以前年度的医保费由市人社部门核定后办理。补缴时间不得早于本统筹区职工医保制度启动实施时间,也不得早于本单位首次参加职工医保的时间。

第二十四条  参保人员因中断缴费而补缴的,以办理补缴手续时本市上年度在岗职工平均工资为基数。

用人单位退休人员、灵活就业退休人员因达不到规定的职工医保缴费年限而选择一次性补缴不足年限的职工医保费,以办理一次性补缴手续时本市上年度在岗职工月平均工资为基数。

第二十五条  用人单位退休人员、灵活就业退休人员因达不到规定的职工医保缴费年限而选择继续按照在职职工身份缴纳职工医保费,以退休人员本人上年度退休费总额为缴费基数,当年办理退休的人员以审批的月退休费总额为缴费基数。退休费总额低于本市上年度在岗职工平均工资的,以本市上年度在岗职工平均工资为缴费基数。

第二十六条  选择以单位职工身份继续缴纳职工医保费的退休人员,继续缴费期间不能再以灵活就业人员身份进行医疗保险一次性清算。

第二十七条  参保人员不愿意补缴或无力继续缴纳职工医保费的,由本人提出书面申请后,可按规定选择参加城乡居民基本医疗保险。

第二十八条  参保人员跨统筹地区流动就业按规定办理职工医保关系转移接续的,按国家、省相关规定执行。其在本统筹地区以外的缴费年限(含视同缴费年限和实际缴费年限)在本统筹地区不能认定为实际缴费年限。

第二十九条  参保人员在本统筹地区内跨参保地流动就业按规定办理职工医保关系转移接续的,从《办法》实施之日起的实际缴费年限互认,只转移职工医保关系和个人帐户,不转移统筹基金。因特殊情况无法转移个人账户的,可将医疗保险个人帐户储存额退还给本人。

参保人员在本统筹地区内办理职工医保关系转移手续时,转出地医疗保险经办机构应提供参保人员详细缴费信息,包括:以单位职工身份缴费的时间段、各年度缴费信息;以灵活就业人员身份缴费的时间段,各年度缴费信息等情况。

第三十条  参保人员办理职工医保转出时,在转入地有接收单位的,由本人持身份证原件,凭转入地医疗保险经办机构发出的《基本医疗保险关系转移接续联系函》,到转出地医疗保险经办机构办理转出手续。在转入地无接收单位的,由本人持身份证原件,到转出地医疗保险经办机构开具职工医保《参保凭证》办理转出手续。

第三十一条  参保人员办理职工医保转入时,由本人持身份证原件及转出地开具的职工医保《参保凭证》向本统筹地区医疗保险经办机构提出申请,经审核同意后向转出地医疗保险经办机构发出《基本医疗保险关系转移接续联系函》办理转入手续。

第三十二条  参保人员将职工医保关系转移到本统筹地区,必须符合以下条件之一:

(一)男性不满50周岁、女性不满40周岁(经组织人事部门批准或单位同意调动的除外),职工医疗保险在本统筹地区为参保状态。

(二)参保人员达到法定退休年龄时,符合在本统筹地区领取养老保险待遇条件的。

第三十三条  参保人员因职工医保关系转移而出现的同一时间段重复缴纳职工医保费的,其重复缴费的个人账户部分合并计算,统筹部分并入基金,缴费年限不重复累计计算。

第三十四条  用人单位被依法宣布破产或依照破产法规定重整的、被吊(注)销营业执照、责令关闭、撤销或提前解散等进行清算时,应先清偿所欠缴的职工医保费和大额医保费,并对退休人员一次性补缴不足规定缴费年限的职工医保费和大额医保费。

一级至四级工伤职工,以本市上年度在岗职工月平均工资为基数,按照每年10%的增长幅度,一次性缴纳职工医保费和大额医保费至法定退休年龄后,享受职工医保和大额医保待遇,未达到规定的缴费年限的应补缴至规定的缴费年限。

第三十五条  用人单位应按月足额向医疗保险费征收机构缴纳职工医保费和大额医保费,职工个人应当缴纳的职工医保费由用人单位代扣代缴。

灵活就业人员可自行选择按月、季、半年、年度提前缴纳职工医保费和大额医保费。

第三十六条  医疗保险经办机构为参保人员建立职工医保个人帐户。职工医保个人账户按照以下比例分配:未满35周岁的按3%,年满35 周岁未满45周岁的按3.5%,年满45周岁未满60周岁的按4.8%,年满60周岁未满70周岁的按5%,年满70周岁的按5.2%的比例,从用人单位和职工个人缴纳的医疗保险费中划转和补充资金。

第三十七条  单位在职参保人员、灵活就业参保人员以及未达到规定缴费年限而选择继续按月缴纳职工医保费的退休人员,以本人月缴费基数为分配个人账户的基数。已达到规定缴费年限以及一次性补缴不足规定缴费年限的退休人员,以本人上年底月职工基本养老金(退休费)为分配个人账户的基数,当年办理退休的人员的以审批的月职工养老金(退休费)为分配个人账户的基数。

享受城乡居民基本养老保险的退休人员,参加职工医保以本人上年度领取的城乡居民基本养老保险待遇标准为分配个人账户的基数,如果领取的城乡居民基本养老保险待遇标准低于本市上年度城镇居民低保待遇标准的,以本市上年度城镇居民低保待遇标准为其分配个人账户的基数;既未享受职工基本养老保险待遇,又未享受城乡居民基本养老保险待遇的退休人员,参加职工医保以本市上年度城镇居民低保待遇标准为分配个人账户的基数。

第三十八条  在本统筹地区参加职工医保,但不在本统筹地区领取养老保险待遇的退休人员,由单位或本人于每年1225日前,向医疗保险经办机构申报经待遇领取地社会保险经办机构盖章确认领取的上年底月养老金(退休费),以确保按时准确划分退休人员医疗保险个人账户资金。未及时申报的,造成退休人员账户损失的,由单位或本人承担。

第三十九条  灵活就业参保人员一次性清算或补缴不足缴费年限的,在住院等待期内未享受统筹基金待遇死亡的,或预缴医疗保险费后死亡的,医疗保险经办机构应将其个人帐户已划分的金额扣减后,将剩余的清算、补缴或预缴的职工医保费予以退还。

第四十条  参加职工医保的人员可以选择参加城乡居民基本医疗保险,并按照城乡居民基本医疗保险办法执行。选择参加城乡居民基本医疗保险后停止享受职工医保住院待遇,原个人账户余额可继续使用。参加城乡居民基本医疗保险的人员也可以选择参加职工医保,选择参加职工医保后停止享受城乡居民基本医疗保险住院待遇。

参加职工医保和参加城乡居民医疗保险的缴费年限不能互认。

第四十一条  医疗保险经办机构为参保人员统一制发《社会保障卡》,用于记载职工医保缴费、账户分配及使用情况,由参保人员个人妥善保管,如有遗失或损坏时,应及时挂失并办理补发手续。

第四十二条  医疗保险基金纳入财政专户管理,按照以下办法计算利息:当年筹集的部分,按活期存款利率计算;上年结转的基金本息,按三个月期整存整取银行存款利率计息;存入财政专户的沉淀资金,比照三年期零存整取储蓄存款利率计息,并不低于该档次利率水平。

第四章 医疗保险待遇

第四十三条  由用人单位代扣代缴医保费的参保人员,从缴费到账的次月起开始享受医疗保险待遇。

灵活就业人员首次办理职工医保参保手续并缴费到账后,从第7个月起开始享受医疗保险待遇。灵活就业人员因断保欠费再次办理参保手续的,可对断保欠费进行补缴,断保欠费时间不超过6个月的,从足额补缴到账的次月起开始享受医疗保险待遇;断保欠费时间超过6个月的,从足额补缴到账后的第7个月起开始享受医疗保险待遇。不补缴或不足额补缴的,从再次参保缴费到账后的第7个月起开始享受医疗保险待遇。

领取失业保险金期间的失业人员从办理失业登记手续后当日享受职工医保待遇,享受待遇期限与领取失业保险金期限一致(包括待遇开始享受待遇时间和终止享受待遇时间)。  

职工在用人单位工作期间应参保而未参保经审批后补缴的,以单位职工身份补缴,从缴费到账的次月起开始享受职工医保待遇;以灵活就业人员身份补缴的,从缴费到账的第7个月起开始享受职工医保待遇。享受待遇前发生的医疗费用职工医保统筹基金不予支付。

灵活就业人员缴纳医疗保险费后在待遇等待期内到单位就业后变为单位职工身份缴费的,从单位办理申报的次月起享受职工医保待遇。

参保单位及职工、灵活就业人员未按规定及时足额缴纳职工医保费的,从未按时足额缴费的次月起,停止享受职工医保待遇。

第四十四条  参保人员将职工医保关系从本统筹区外转移到本统筹地区的,以单位职工身份参保的,从缴费到账的次月起享受医疗保险待遇;以灵活就业人员身份参保的,从缴费到账的第7个月起享受职工医保待遇。

统筹地区内跨参保地转移的,以单位职工身份参保的,从缴费到账的次月起享受医疗保险待遇;以灵活就业人员身份参保的,足额续缴的且断保欠费时间不超过6个月的,从足额补缴到账的次月起开始享受医疗保险待遇;断保欠费时间超过6个月的,从足额补缴到账后的第7个月起开始享受医疗保险待遇。不补缴或不足额补缴的,从再次参保缴费到账后的第7个月起开始享受医疗保险待遇。灵活就业人员在转入地先参保后办理转移且在待遇等待期住院或发生慢性病门诊的,须及时提供在转出地详细的缴费记录,以便接续享受医保待遇;未及时提供缴费记录导致医保统筹待遇不能享受的,由个人承担。

第四十五条  医疗保险个人帐户资金主要用于支付在定点医疗机构就医、体检、接种疫苗发生的各类药品、诊疗项目和医疗服务设施费用,在定点零售药店购买药品、食健字号的保健食品、经卫生部门批准的消杀类产品、家用医疗器械及耗材的费用。

第四十六条  个人账户资金不能提取现金,不能透支,结余滚存使用。在定点医疗机构和零售药店结算时,个人账户余额不足时,超出余额部分由个人现金支付,所消费的费用发票同社保卡信息保持一致。

第四十七条  职工医保个人账户全部储存额属参保人员个人所有。

参保人员出国(境)定居的,个人帐户储存额可以依法继承或一次性提取。

参保人员死亡的,注销个人账户,其个人账户余额一次性支付给其法定继承人或指定受益人;没有法定继承人或指定受益人的,资金划入统筹基金。

第四十八条  参加职工医保的人员,经本人同意后,医疗保险个人账户资金可以为其配偶、父母、子女支付住院医疗自付费用。

第四十九条  医疗保险经办机构对职工医保个人帐户实行统一监督、管理,并不定期检查职工医保个人帐户的使用情况,用人单位、参保人员和定点医疗机构、定点零售药店、银行应予以配合。

第五十条  已办理异地就医的参保人员,个人账户余额每年定期一次性支付给本人。

参保人员职工医保关系发生转移接续时,其个人帐户余额可以用转账的方式随着职工医保关系转移,也可以经申请后直接支付给本人。

第五十一条  参保人员因病住院和进行慢性病门诊治疗时,须持社会保障卡到定点医疗机构就诊,未持社会保障卡到定点医疗机构就诊或未在定点医疗机构就诊(紧急抢救除外)发生的医疗费用,基本医疗保险基金不予支付。

第五十二条  参保人员在定点医疗机构发生的符合职工医保药品目录、诊疗目录、服务设施目录以及我市有关规定的住院基本医疗费用,统筹基金起付标准以下的,由参保人员个人承担;起付标准以上最高支付限额以下的,由统筹基金和参保人员按比例承担。

统筹基金起付标准为一级医疗机构300元,二级医疗机构600元,三级医疗机构1000元。在同一年度内住院2次及以上的,起付标准按不同医疗机构等级减半。

职工住院基本医疗费用政策范围内的甲类费用,一级定点医疗机构统筹基金支付90%,个人自付10%;二级定点医疗机构统筹基金支付88%,个人自付12%;三级定点医疗机构统筹基金支付85%,个人自付15%。职工住院基本医疗费用政策范围内的乙类费用,统筹基金支付70%,个人自付30%

参保人员因危、急、重症等情况在门诊实施紧急抢救后住院的,其紧急抢救费用并入住院医疗费用。

全年统筹基金累计最高支付限额为12万元。超过最高支付限额的部分,通过大额医疗保险、补充医疗保险和职工二次补助等途径解决。

第五十三条  定点医疗机构对出具社会保障卡的人员,确诊所患疾病符合《宜昌市基本医疗保险疾病质量控制标准》,且需住院治疗的应收治住院。患者住院期间应当预付部分医疗费用,出院时需结清自付部分。

第五十四条  定点医疗机构提供医疗服务应坚持临床必须、安全有效、价格合理、使用方便、合理施治的原则。参保人员就诊时,定点医疗机构应主动宣传医疗保险政策,明确告知其费用是否符合医疗保险政策,治疗中发生不符合医疗保险政策的费用时,应提前书面告知患者或亲属并由其签字确认。定点医疗机构未履行书面告知及签字确认程序,发生不符合医疗保险政策的费用由医疗机构承担;患者或家属要求或者已签字确认后所发生不符合医疗保险政策的费用由参保人员自己负担。

定点医疗机构应主动提供每日费用明细清单,以便患者或其亲属了解费用开支情况。

第五十五条  定点医疗机构要公开床位收费标准和医疗保险床位费支付标准,参保人员可根据定点医疗机构的建议,自主选择不同档次的病房。

享受职工医保待遇的人员实际床位费低于医疗保险住院床位费支付标准的,以实际床位费列入职工医保规定的支付范围;高于职工医保住院床位费支付标准的,在支付标准内的费用,列入职工医保规定的支付范围,超出部分由个人负担。

第五十六条  享受职工医保待遇的人员住院治疗,入、出院及平均住院日标准应依照卫生行政部门有关规定执行。根据病情应当出院,经医疗机构通知,无正当理由拒绝的,自医疗机构通知出院之日起发生的一切费用均由个人负担;应当出院而医疗机构未通知的,所新增费用由医疗机构负担。

第五十七条  享受职工医保待遇的人员出院带药量标准为:急性病不得超过7日,慢性病不得超过15日,因疾病疗程确需增加带药量的,须经就诊医疗机构征得医疗保险经办机构同意。

第五十八条  享受职工医保待遇的人员患严重慢性疾病,需要在门诊治疗的,按慢性疾病管理有关规定执行。

第五十九条  职工医保统筹基金支付金额按自然年度核算,参保人员跨年度住院时,在当年1231日必须作年终结转,跨年度的住院费用分开按前后两个年度累计计算。上一个保险年度职工医保统筹基金累计支付未超过最高限额的,起付标准计入入院时间所在的保险年度;超过最高限额的应支付新保险年度的第一次起付标准。

参保人员医疗保险关系发生转移时,转入地住院起付线、统筹基金累计等医疗保险待遇均按新参保重新计算。

第六十条  参保人员因意外伤害住院到医疗机构住院治疗的,应如实填写《宜昌市基本医疗保险意外伤害住院申报表》。

第六十一条  定点医疗机构收治因意外伤害住院的参保人员,主治医师应详细询问外伤情况,并在病历中做好记录。医疗机构医保办对意外伤害住院的,在医保入院登记时要做好外伤标志,并在3个工作日内及时向医疗保险经办机构申报。核查后属医保基金支付范围的,医疗机构方可按医保规定结算;医疗机构未按规定申报或核查后不属医保基金支付范围的,其发生的医疗费用医保基金不予支付。

第六十二条  退休后长期在本统筹地区外居住的参保人员或因工作需要在本统筹地区外相对固定的地方工作一年以上的单位在职参保人员,如需在居住或工作地就医,应办理异地就医手续,并在当地选择3家不同等级的医疗保险定点医疗机构就医。办理异地就医手续时间为每年12月份,办理手续时需提供《宜昌市基本医疗保险异地就医登记表》。

第六十三条  参保人员原则上限于本地定点医疗机构就医,因病需转本统筹区外治疗的需办理转诊手续,转诊原则为:转上不转下,先省内后省外,转诊医疗机构必须是转诊所在地的医疗保险定点医疗机构。危、急、重患者可先行转诊,但必须在七个工作日内补办转诊手续,转诊手续有效期为三个月。

第六十四条  各县市区参保人员在本统筹地区内跨参保地就医的,应到参保地医疗保险经办机构办理相关手续。

第六十五条  定点医疗机构应严格控制转诊,若确需转外住院,应由具有转诊资格的定点医疗机构医生填写《基本医疗保险转诊申请表》,经过定点医疗机构医疗保险办公室签署意见后,再报医疗保险经办机构办理转诊申请手续,方可转往医疗保险经办机构指定的外地定点医疗机构住院治疗。

第六十六条  参保人员外出期间发生急诊、急救,需要就地住院治疗的,应在当地定点医疗机构住院,并在入院的七日内向参保地医疗保险经办机构办理外诊登记手续。因意外伤害住院治疗的,须同时登记备案。未按规定登记备案或核查与登记情况不符的,其发生的医疗费用医保基金不予支付。

第六十七条  办理急诊急救登记、转诊、异地就医手续的参保人员在异地发生符合规定的医疗费用,在个人负担10%后,其余部分按本细则五十二条规定办理。统筹基金起付线标准按我市三级医疗机构执行,在同一年度内住院2次及以上的,起付标准减半。住院医疗费用先由个人垫付,出院后凭住院病历、费用汇总明细、出院小结、发票原件和参保地本人有效银行卡(折)到参保地医疗保险经办机构报销。

第六十八条  参保人员未办理急诊急救登记、转诊、异地就医手续自行到异地就医,或未在选定的医疗机构就医,或在门诊就诊和药店购药等发生的医疗费用,基本医疗保险基金不予支付。

第六十九条  下列医疗费用不纳入职工基本医疗保险基金支付范围:

(一)应当从工伤保险基金中支付的;

(二)应当由第三人负担的;

(三)应当由公共卫生负担的;

(四)在境外就医的;

(五)其他不应纳入职工医保基金支付的。

医疗费用依法应当由第三人负担,第三人不支付或者无法确定第三人的,由基本医疗保险基金先行支付。基本医疗保险基金先行支付后,有权向第三人追偿。

参保人员或家属通过法律途径或者其它途径证明第三人确无能力支付医疗费用后,方可申请基本医疗保险基金先行支付。无法确定第三人的,可直接申请基本医疗保险基金先行支付。申请时应提供以下材料:

(一)先行支付申请书,包括伤病原因、事情经过,参保人员和第三方身份证复印件,个人从第三方获得医疗费用后退还基本医疗保险基金的承诺,第三方或第三方委托人的意见及归还基金的时间。

(二)政府职能部门的鉴定报告,对第三方具体责任的划定或无法确定第三人的书面意见。

(三)第三方暂无能力支付医疗费用的相关法律资料或乡镇、街道及以上人民政府相关部门的证明材料。

医疗保险经办机构接到申请后,对符合先行支付的,出具先行支付通知书,由参保人员本人或其委托人和第三方签字确认,由医疗保险经办机构通知定点医疗机构。

医疗终结后,第三方无赔付的,由医疗保险基金按政策支付;第三方赔付部分医疗费用的,按第三方赔付金额占总医疗费用比例,分别扣减患者甲类、乙类、自费各项费用后,剩余的费用由医疗保险基金按政策支付。定点医疗机构应向医保经办机构提供参保人员原始发票。

第七十条  职工大额医疗保险由保险公司承办,保险公司应按照职工医保政策规定和医疗保险经办机构的工作要求,按时足额向定点医疗机构和参保人员支付大额医疗保险费用。

第七十一条  医疗保险经办机构要与定点医疗机构和定点零售药店签订包括服务范围、服务内容、服务质量、医疗费用结算等内容的管理服务协议,明确双方的责任、权利和义务,并按照协议和相关规定进行年度考核。  

第七十二条  市人社部门要与卫生计生、食品药品监管、物价等有关部门密切配合、加强对定点医疗机构和定点零售药店的的监督检查。

第七十三条  查实定点医疗机构和定点零售药店有下列违规行为的,由医疗保险经办机构追回经济损失,并视情节轻重,给予暂停结算、通报批评、中止服务协议处理,直至取消定点资格;依法应予行政处罚或追究刑事责任的,移交有关部门依法处理:

(一)医疗机构一张病床收治多个患者或患者无床位、挂床住院的;

() 将不符合入院指征的住院费用纳入医疗保险基金支付范围的;

(三)分解住院的;

(四)冒名住院的;

(五)以减免医保患者自付费用或给医保患者发放补助等方式诱导参保人员住院的;

(六)违反首诊负责制,推诿拒收本医疗机构收治范围患者的;

(七)违反医疗保险政策规定,超剂量带药,不坚持因病施治,开大处方、滥检查的;

(八)弄虚作假,套取医疗保险基金的;

(九)串换药品、项目或将基本医疗保险政策规定不予支付的情形纳入医保结算的;

(十)擅自提高收费标准、增加收费项目、分解项目收费的;

(十一)刷社保卡销售支付范围外的商品的;

(十二)刷社保卡贴现套取医保基金的;

(十三)药品、医用材料等台帐不健全,进、销、存严重不符的;

(十四)为非定点单位提供医保结算服务的;

(十五)其他违反医疗保险管理制度和规定的行为。

第七十四条  查实参保人员有下列违规行为的,由医疗保险经办机构追回经济损失,给予批评教育;依法应予行政处罚或追究刑事责任的,移交有关部门依法处理:

(一)将本人社会保险保障卡转借他人住院使用的;

(二)伪造、涂改医疗文书、单据、提供虚假证明等骗取医疗保险待遇的;

(三)其他违反职工医保管理规定的行为。

第五章    

第七十五条  各县市、夷陵区人社部门严格按照本细则执行,如有特殊情况确需另行制定实施意见的,须报送市人社局同意后实施。

第七十六条  本细则与《办法》同时施行。原《宜昌市劳动和社会保障局关于调整市直及城区医疗保险有关政策的通知》(宜劳社发〔20075号)同时作废。施行期间,上级国家机关有新规定的,从其规定。