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宜昌市职工基本医疗保险实施办法(宜昌市人民政府令 第164号)
发布日期:2017年09月28日    
             宜昌市职工基本医疗保险实施办法

宜昌市人民政府令第164号

  《宜昌市职工基本医疗保险实施办法》已经2015年2月13日市人民政府第47次常务会议讨论通过,现予发布,自2015年7月1日起施行。

                                                        市长

                                 2015年4月2日




宜昌市职工基本医疗保险实施办法

第一章总则

  第一条为进一步完善我市职工基本医疗保险制度,规范医疗保险管理,提高职工基本医疗保障水平,根据《中华人民共和国社会保险法》和湖北省关于深化医药卫生体制改革的有关精神,结合本市实际,制定本办法。

  第二条本市行政区域内的各类用人单位及其职工,均应参加职工基本医疗保险(以下简称职工医保)。

  无雇工的个体工商户、未在用人单位参加职工医保的非全日制从业人员以及其他灵活就业人员(以下统称灵活就业人员)可以参加职工医保。

  本市行政区域内的中央、部省属用人单位,除国家另有规定外,均应按照属地管理原则参加本市职工医保。

  第三条本市职工医保遵循以下原则:

  (一)职工医保水平与全市经济社会发展水平相适应;

  (二)职工医保费由单位和职工个人共同缴纳;

  (三)职工医保基金实行社会统筹与个人账户相结合;

  (四)职工医保基金以收定支、收支平衡、略有结余;

  (五)职工医保实行分级管理、分级经办、一卡结算。

  第四条本市职工医保实行市级统筹,按照统一政策、统一服务管理标准、统一经办流程、统一基金预决算、统一信息系统的原则运行。

  第五条建立、完善职工大额医疗保险和补充医疗保险制度,满足参保人员多层次的医疗保障需求。

第六条  本市及各县市区人力资源和社会保障行政部门(以下简称人社部门)负责本区域内职工医保的组织实施和监督管理工作。

  职工医保的参保审核、基金征缴、待遇支付等具体工作由市、县两级医疗保险经办机构共同经办、分级负责。

  发展改革、财政、卫生计生、食品药品监管、审计、物价、税务等部门和工会组织,应当在各自职责范围内负责职工医保相关工作。

第二章基金征缴

  第七条职工医保费由用人单位和职工个人共同缴纳。用人单位按本单位上年度全部职工工资总额的8%缴纳,职工按本人上年度工资总额的2%缴纳。职工月平均工资高于本市上年度在岗职工平均工资300%的,按 300%核定缴费工资基数;低于本市上年度在岗职工平均工资60%的,按60%核定缴费工资基数。

  灵活就业人员以本市上年度在岗职工平均工资为缴费基数,可选择按10%或5.5%的比例缴纳,所需费用由本人承担。灵活就业人员缴费参保后,按规定享受统筹基金支付的待遇,但选择按10%比例缴费的,划分个人账户;按5.5%比例缴费的,不划分个人账户。

  领取失业保险金期间的失业人员参加职工医保,由失业保险经办机构办理登记、缴费手续,以本市上年度在岗职工平均工资为基数,按10%的比例缴纳,费用从失业保险基金中列支,个人不缴费。

  第八条用人单位应当自用工之日起30日内为其职工办理参保手续,按期申报、足额缴纳医保费。职工个人应当缴纳的医保费,由用人单位从其工资收入中代为扣缴。

  灵活就业人员到所在地医保经办机构办理参保手续,定期足额缴纳医保费。

  第九条参加本统筹地区职工医疗保险的人员,按规定参保缴费至达到法定退休年龄并办理退休手续时,缴费年限应当符合下列规定:

  (一)在本统筹地区当地职工医保制度实施前参加养老保险的参保人员,单位缴纳医疗保险的时间计算缴费年限的,实际连续缴费年限不得少于15年;单位缴纳医疗保险的时间不计算缴费年限的,实际连续缴费年限不得少于10年。

  (二)在本统筹地区当地职工医保制度实施后参加养老保险的参保人员和异地转移到本统筹地区的参保人员,医疗保险累计缴费年限男满30年(360个月)、女满25年(300个月),且在本统筹地区的实际累计缴费年限不得少于15年(180个月)。

  第十条缴费年限包括实际缴费年限和视同缴费年限。

  实际缴费年限指从本统筹地区当地职工医保制度实施后,用人单位和职工按规定在本统筹地区实际参保缴费的年限,包括按规定补缴后获得的缴费年限。

  视同缴费年限指在当地职工医保制度实施前符合国家工龄认定政策的连续工龄,转业和退伍军人的军龄及从异地转入的参保人员在原参保地的实际缴费年限。

  第十一条达到本办法规定的缴费年限的退休人员,退休后用人单位和个人均不缴纳医疗保险费,按规定享受职工医疗保险待遇。

  第十二条参保人员达到法定退休年龄并办理退休手续时,未达到规定缴费年限的,可一次性补缴不足年限的医保费,也可继续按照在职职工身份缴纳医保费。

  一次性补缴不足年限的医保费,以上年度在岗职工月平均工资为基数,按10%的缴费比例缴纳。参保人员在用人单位工作期间应参保而未参保的年限由用人单位和职工共同缴纳,其中单位缴纳8%,职工缴纳2%;其他不足年限由参保人员补缴。

  第十三条参保人员跨统筹地区流动就业的,其职工医保关系的转移接续依照国家、省有关规定执行。

  第十四条用人单位应当如实申报、按时足额缴纳职工医保费,非因不可抗力等法定事由不得缓缴、减免。

  用人单位因合并、撤销或改组(包括破产、关闭、兼并联合、租赁、出售和进行公司制改造等)时,应当依法清偿欠缴的职工医疗保险费和大额医疗保险费(包括已办理退休手续但未办理医疗保险清算的退休人员)。

  第十五条参加职工医保的人员不能同时参加城镇居民医疗保险,不得重复享受医疗保险待遇,缴费年限不能互认。

  第十六条 凡参加职工医保的用人单位及个人,应当同时参加职工大额医疗保险。

第三章医疗保险待遇

  第十七条参保人员在定点医疗机构发生的符合职工医保药品目录、诊疗目录、服务设施目录以及我市有关规定的住院基本医疗费用,统筹基金起付标准以下的,由参保人员个人承担;起付标准以上最高支付限额以下的,由统筹基金和参保人员按比例承担。

  统筹基金起付标准为一级医疗机构300元,二级医疗机构600元,三级医疗机构1000元。在同一年度内住院2次及以上的,起付标准按不同等级医疗机构起付标准减半。

  职工住院基本医疗费用政策范围内的甲类费用,一级定点医疗机构统筹基金支付90%,个人自付10%;二级定点医疗机构统筹基金支付88%,个人自付12%;三级定点医疗机构统筹基金支付85%,个人自付15%。职工住院基本医疗费用政策范围内的乙类费用,统筹基金支付70%,个人自付30%。

  参保人员因危、急、重症等情况在门诊实施紧急抢救后住院的,其紧急抢救费用并入住院医疗费用。

  一个年度内统筹基金累计最高支付限额为12万元。超过最高支付限额的部分,通过大额医疗保险、补充医疗保险等途径解决。

  第十八条职工医保统筹基金支付医疗费的金额按自然年度核算。

  第十九条建立职工医保个人帐户。在职人员(含已退休但未进行医疗保险清算的人员)以本人月缴费工资为基数,退休人员以本人上年底月基本养老金(退休费)总额为基数,未满35周岁的按3%,年满35周岁未满45周岁的按3.5%,年满45周岁未满60周岁的按4.8%,年满60周岁未满70周岁的按5%,年满70周岁的按5.2%的比例,从用人单位和职工个人缴纳的医疗保险费中划转和补充资金。

  第二十条 职工医保个人帐户按国家规定的城乡居民活期存款利率计算利息,其全部储存额属个人所有,可以结转使用和依法继承。

  个人账户使用范围按国家、省等有关规定执行。

  第二十一条由用人单位代扣代缴医保费的参保人员,从缴费到账的次月起开始享受医疗保险待遇。

  灵活就业人员首次办理职工医保参保手续并缴费到账后,从第7个月起开始享受医疗保险待遇。灵活就业人员因断保欠费再次办理参保手续的,可对断保欠费进行补缴,断保欠费时间不超过6个月的,从足额补缴到账的次月起开始享受医疗保险待遇;断保欠费时间超过6个月的,从足额补缴到账后的第7个月起开始享受医疗保险待遇。不补缴或不足额补缴的,从再次参保缴费到账后的第7个月起开始享受医疗保险待遇。

  缴费中断后补缴的,补缴时间计入实际缴费年限。补缴的医疗保险费按规定的比例划分个人帐户。补缴期间发生的医疗费用医疗保险统筹基金不予支付。

  第二十二条办理异地居住手续的或确需转往本统筹地区以外住院治疗或在外地突发疾病的,符合规定的医疗费用,在个人负担10%后,其余部分按本办法十七条规定办理。统筹基金起付线标准按我市三级医疗机构执行,在同一年度内住院2次及以上的,起付标准减半。

  第二十三条对符合职工医保相关规定的参保人员,可以享受慢性病门诊医疗待遇,待遇标准按现行政策规定执行。

  第二十四条下列医疗费用不纳入职工医保基金支付范围:

  (一)应当从工伤保险基金中支付的;

  (二)应当由第三人负担的;

  (三)应当由公共卫生负担的;

  (四)在境外就医的;

  (五)其他不应纳入医保基金支付的。

  医疗费用依法应当由第三人负担,第三人不支付或者无法确定第三人的,由基本医疗保险基金先行支付。基本医疗保险基金先行支付后,有权向第三人追偿。

第四章服务管理

  第二十五条职工基本医疗保险实行定点医疗机构和定点零售药店管理。

  第二十六条 各级人社部门会同财政、卫生、食品药品监管、物价等部门对定点医疗机构、定点零售药店的服务和管理情况进行监督检查及考核。

  第二十七条各级医保经办机构负责与本统筹地区定点医疗机构、定点零售药店签订服务协议,负责定点医疗服务机构医疗费用的审核、结算、支付管理工作。

  第二十八条定点医疗机构和定点零售药店应当建立和完善医疗保险内部管理制度,配备专职管理人员,做好医保内部管理和服务管理工作。对参保人员的医疗费用实行单独建账,按要求及时、准确地向医保经办机构提供参保人员医疗、购药费用等有关信息,积极配合医保经办机构的检查和审核。

  第二十九条医保经办机构与定点医疗机构结算医疗费用,应结合医疗保险基金收支预决算,实行总额控制管理的办法。积极推进按人头付费、按病种付费等付费方式改革,逐步建立复合型结算体系。

  第三十条医保经办机构应建立和完善医疗服务费用谈判机制与控制机制,以团购的形式代表参保人员与医药服务提供方进行谈判,合理确定药品、医疗服务和医用材料支付标准,控制成本费用。

  第三十一条医保经办机构应加强对定点医疗机构医疗服务行为的监管,完善监控管理机制,建立对医疗服务行为的实时监控体系。

第五章 医疗保险基金管理

  第三十二条职工医疗保险基金纳入财政专户管理,专款专用,任何单位和个人不得挤占和挪用。人社、财政部门应加强基金支出管理,任何单位和个人不得以任何借口擅自增加开支项目,提高支付标准。

  第三十三条医保经办机构应建立职工医保基金预决算制度、财务会计制度和内部审计制度,做好医疗保险基金筹集、管理和支付工作。

  第三十四条医疗保险经办机构严格按照批准的预算执行,定期向上级有关部门报告预算执行情况,建立健全数据统计、运行分析、医疗保险基金风险预警制度。

  第三十五条建立市级医疗保险风险调剂金制度,防范基金风险。市财政部门设立“医疗保险风险调剂金”专户,实行收支两条线管理,专款专用。风险调剂金的上解、调剂和使用按相关规定执行。

  第三十六条财政、审计部门应当按照各自职责,对职工医疗保险基金收支、管理和运行情况实施监督。 

第六章附则

  第三十七条抢救、治疗突发性疾病流行或自然灾害等造成的大范围急、危、重病人所发生的医疗费用,由同级人民政府视具体情况统筹解决。

  第三十八条  根据经济社会发展和医疗保险制度运行情况,职工医保缴费基数、缴费比例、缴费年限、个人账户划分比例、统筹基金起付标准及支付比例等需要调整时,由市人社部门商有关部门拟定方案,报市政府批准后执行。

  第三十九条人社部门可以根据本办法制定实施细则及有关具体管理办法。

  第四十条本办法自2015年7月1日起施行,有效期至2019年12月31日止。自本办法实施之日起,市人民政府2002年12月17日发布的《宜昌市城镇职工基本医疗保险实施办法》(市人民政府令第107号)同时废止。